Microlepidoptera.nl - Registratie excursie

Stap 1. Persoonsgegevens Hoeveel personen brengt u mee?

Volledige naam: Straat + huisnummer: * Woonplaats: E-mailadres:

*Indien buitenland: landcode (bijv. BE) vermelden.

Volledige naam: E-mailadres (niet verplicht):

Stap 2. Acties

Ik wil een verzamelbuisjes/vangpotjes
(€ 3,50 per 25 stuks)

Ja Nee

Aantal:

Ik wil een Phillips ML lamp, 250 watt
(€ 25,00 p.st.)

Ja Nee

Aantal:

Stap 3. Confirmatie Ik accepteer de voorwaarden.
Ik accepteer de voorwaarden niet.